脊椎狹窄症

作者: 黃全敬 醫師 (Chuan-Ching Huang, MD) 

「醫師，我最近去公園散步越來越不能走，臀部痠痛、小腿緊繃、腳沒力，不過唷，坐下來休息一下又可以繼續走了，這是退化嗎？」 

沒錯，這很可能是脊椎退化引起的，脊椎狹窄症！

什麼是脊椎狹窄症?

人體的脊柱是由一節一節的脊椎骨排列而成，包含7節頸椎、12節胸椎、5節腰椎、薦椎及尾椎。椎間盤是脊椎骨間的特化組織，柔軟卻又有彈性與韌性，讓脊椎有一定的活動度，同時也負責吸收衝擊。要在穩固跟活動度間取得平衡，有賴椎間盤的特殊構造。



隨著年紀漸長，椎間盤慢慢退化，維持脊椎穩定及吸收衝擊的能力降低，因此許多的力量必須經由脊柱其他的構造來吸收，如黃韌帶跟小面關節。長久下來，為了應付龐大的功能需求，這些構造肥厚增生，長出所謂的〝骨刺〞，再加上退化的椎間盤向後膨出，侵占了脊椎中留給神經的空間，造成脊椎狹窄症，壓迫神經。

脊椎狹窄症的危險因子

脊椎狹窄症是脊椎退化所造成的，所以年齡是最重要的因素。

• 50歲以上有90%的人有脊椎退化，而脊椎狹窄症多發生於60歲以上。
• 若結構上有先天性脊椎狹窄，則可能提早於30~50歲發生症狀。
• 創傷病史、腫瘤等

脊椎狹窄症的症狀

脊椎狹窄症初期症狀可能不明顯，但隨著神經壓迫的程度增加，症狀會慢慢惡化。一般來說，常見的症狀如下:

• 下背痛：結構退化產生下背痛，有一部分的人可能下背痛不明顯。
• 坐骨神經痛：從臀部一路往下傳到小腿甚至腳部的疼痛和痠麻。
• 麻或感覺異常：通常發生在小腿或腳部。
• 跛行：持續站立或行走時產生下背到腿部的疼痛與無力，當身體前傾或坐下時症狀即改善。 
• 排便排尿障礙：發生的機率很低。嚴重的神經壓迫會造成排便排尿障礙，須立即就醫處理。

脊椎狹窄症的診斷

• 病史：下背痛、坐骨神經痛、間歇性跛行等典型症狀
• 身體檢查：包含脊椎結構、下肢肌力檢查、以及感覺測試。
• X光檢查：了解脊椎退化的情形、是否有骨刺生成、是否有結構異常或動態不穩定的問題。
• 核磁共振檢查(MRI)：若症狀持續，尤其是神經壓迫的症狀(坐骨神經痛、腿痛、腳麻、無力)，可能需要接受核磁共振檢查(MRI)，確定脊椎狹窄與神經壓迫的程度。

脊椎狹窄症的治療

保守治療

大多數的患者可以先接受保守療法，包括：

• 休息：症狀嚴重的時候，先適度休息，配合藥物，待症狀緩解之後再逐步恢復活動。 
• 改變生活習慣：行走或活動時採取〝少量多餐〞的策略，避免長時間持續活動。
• 藥物：主要是消炎藥、止痛藥、及肌肉鬆弛劑，必要時可考慮加上抗抑鬱藥和抗癲癇藥物。
• 復健治療：透過熱療及徒手治療使肌肉放鬆，配合伸展運動及核心肌群訓練增加柔軟度及肌肉力量。

手術治療

若經過至少六週的保守治療後症狀仍持續，可以考慮接受手術治療。 

手術治療的目的為解除神經壓迫及補強脊椎結構的穩定度。手術主要為減壓手術，視脊椎結構的狀況決定是否需要合併融合手術

• 減壓手術：切除部分椎板、移除增生的骨刺，減輕神經壓迫。以微創手術或內視鏡手術進行減壓可以減少脊椎結構的破壞，術後恢復較快，且降低後續需再接受融合手術的機會。

• 脊椎融合手術：若需大範圍減壓、脊椎結構不穩定或有變形等狀況，除減壓手術外需加上融合手術。手術會切除椎間盤並於脊椎間填補骨頭及置入支架，加上鋼釘固定。除傳統手術外，亦有微創手術，對肌肉及周圍結構破壞較小，術後恢復較快。

延伸閱讀
微創脊椎手術簡介

參考文獻

1. Gregory D Schroeder, Mark F Kurd, Alexander R Vaccaro. Lumbar Spinal Stenosis: How Is It Classified? J Am Acad Orthop Surg. 2016 Dec;24(12):843-852.
2. Jon Lurie, Christy Tomkins-Lane. Management of lumbar spinal stenosis. BMJ. 2016 Jan 4;352:h6234.
3. Fabio Zaina, Christy Tomkins-Lane, Eugene Carragee, Stefano Negrini. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 29;2016(1):CD010264.
4. Fabio Zaina, Christy Tomkins-Lane, Eugene Carragee, Stefano Negrini. Surgical Versus Nonsurgical Treatment for Lumbar Spinal Stenosis. Spine (Phila Pa 1976) 2016 Jul 15;41(14):E857-68.
5. Ahmed Reda Aldahshory, Hazem Mashaly, Shafik Tahseen El Molla, Ibrahim Abdelmohsen Ismaiel, Khaled Saoud. Comparative Study of Minimally Invasive Lumbar Decompression versus Decompressive Laminectomy with Posterolateral Transpedicular Fixation for the Treatment of Degenerative Lumbar Canal Stenosis. Asian J Neurosurg. 2020 May 29;15(2):293-301
6. Ju-Eun Kim, Dae-Jung Choi, Eugene Jae Jin Park, Ho-Jin Lee, Jin-Ho Hwang, Moon-Chan Kim, Jong-Seok Oh. Biportal Endoscopic Spinal Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. Asian Spine J. 2019 Apr;13(2):334-342
7. Chang-Hyun Lee, Miyoung Choi, Dal Sung Ryu, Il Choi, Chi Heon Kim, Hyeun Sung Kim, Moon-Jun Sohn. Efficacy and Safety of Full-endoscopic Decompression via Interlaminar Approach for Central or Lateral Recess Spinal Stenosis of the Lumbar Spine: A Meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2018 Dec 15;43(24):1756-1764.

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椎間盤突出症 一定要手術嗎？

作者: 黃全敬 醫師 (Chuan-Ching Huang, MD)

「醫師，我從下背一路痛到右小腿，雖然吃藥後有些改善，但停藥就又痛起來，到底是什麼問題呢?」

「你的核磁共振檢查出來是腰椎椎間盤突出，造成神經壓迫，所以才會從下背一路痛到小腿，如果吃藥和復健都沒效，可以考慮手術治療」

「我已經吃藥跟復健半年了，還是會痛，那現在一定要手術嗎?」

一聽到要手術，絕大部分的人都會產生疑問與害怕，想說繼續吃藥、做復健是不是可以好起來，是不是有甚麼其他替代療法，手術後真的會改善嗎?其實，這個問題不只一般人會有，醫師也會有；所以大家諮詢醫師，而醫師做研究找答案。

美國就做了這樣的研究(The Spine Patient Outcomes Research Trial, SPORT)。這個研究將症狀持續六週以上且適合手術治療的椎間盤突出症病人隨機分組，分為保守治療及手術治療二組，然後記錄並分析後續的結果。接下來就來看看結果如何吧。

先講結論：比起保守治療，手術有顯著的好處。

治療的選擇

首先，理論上這樣的研究方式可以得到很強的證據，讓我們了解依照目前的醫療建議，到底手術能帶來多少好處。不過隨著研究的進行，被歸入保守治療組的病人有近五成接受了手術，而被歸入手術治療組的病人只有六成接受了手術。所以，治療的選擇其實是因人而異，根據病情、人格特質、生活型態而有不同。

手術有什麼好處呢?

不管是否接受手術，症狀在一年內較有機會持續改善；而若將是否接受手術分開來看，可以發現接受手術後在疼痛、身體生理功能、及整體生活功能上比起未接受手術者有更多的進步。

什麼人特別適合接受手術呢?

接受手術後通常可以獲得相當程度的改善，而有幾項因素可預期手術的預後較好，包括症狀以坐骨神經痛為主、特定的椎間盤突出位置(後外側)、椎間盤突出產生游離髓核、症狀持續超過六個月等。

手術有什麼後遺症呢?

針對椎間盤突出症而言，研究顯示約有一至二成的人會有程度不等的下背痛；而復發的機率，二年內約為6%。


參考文獻
1. Weinstein JN et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2441-50.
2. Weinstein JN et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2451-9.
3. Jon D. Lurie. Surgical versus Non-Operative Treatment for Lumbar Disc Herniation: Eight-Year Results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 2014 January 1; 39(1): 3–16.
4. Scott L. Parker MD, Stephen K. Mendenhall BS, Saniya S. Godil MD. Incidence of Low Back Pain After Lumbar Discectomy for Herniated Disc and Its Effect on Patient-reported Outcomes. Clin Orthop Relat Res. 2015 473:1988–1999.
5. John D. Koerner MD, Jordan Glaser MD, Kristen Radcliff MD. Which Variables Are Associated With Patient-reported Outcomes After Discectomy? Review of SPORT Disc Herniation Studies. Clin Orthop Relat Res. 2015 473:2000–2006
6. Dana Kerr MD, Wenyan Zhao PhD, Jon D. Lurie MD, MS. What Are Long-term Predictors of Outcomes for Lumbar Disc Herniation? A Randomized and Observational Study. Clin Orthop Relat Res. 2015 473:1920–1930


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案例分享(二) 脊椎內視鏡 椎間盤切除 椎孔整形手術

作者: 黃全敬 醫師 (Chuan-Ching Huang, MD)

63 歲的張先生過去並無下背痛或坐骨神經痛的病史，退休後的興趣是從事園藝活動。然而，二週前從事園藝活動時彎腰搬花盆，感覺閃到腰後，除了下背痛外，亦一路從右臀牽引到右小腿。深層的坐骨神經痛無論躺臥、坐姿、或行走皆無改善，且因劇烈疼痛只能臥床休息，嚴重影響日常生活。

經過藥物治療，仍然沒有起色，且因疼痛而無法忍受復健治療。

臨床檢查顯示右側直抬腿試驗(straight leg raising test, SLRT)陽性、右側腳踝無力、以及右大腿至小腿感覺異常。

X光檢查顯示第四第五腰椎節段有退化的情形；核磁共振顯示此節段於椎間孔外有椎間盤突出，造成神經壓迫及右側椎間孔狹窄。

因無法耐受嚴重的症狀，且藥物控制無效，張先生接受了微創脊椎內視鏡手術，經由單一小傷口，移除壓迫神經的椎間盤，並且將椎間孔擴大、減輕神經壓迫。張先生術後症狀改善，可自由行動，二天後順利出院。

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案例分享(一) 脊椎內視鏡 椎間盤切除手術

作者: 黃全敬 醫師 (Chuan-Ching Huang, MD)

40歲的陳先生因左臀一路延伸到左小腿的疼痛而求診，疼痛在久坐或起身時加劇，躺臥時可稍加舒緩。經歷了藥物及復健治療半年，卻仍不見改善。

臨床檢查顯示左側直抬腿試驗 (straight leg raising test, SLRT) 陽性、左側腳踝活動較右側無力、以及左小腿後外側感覺異常，為典型椎間盤突出症的症狀。

X光檢查發現第五腰椎-第一薦椎 椎間盤間隙減小；核磁共振顯示於此位置有椎間盤突出，造成左側薦椎神經根壓迫。

基於症狀持續超過三個月，保守治療效果有限，且影像學顯示的病灶與症狀相合，建議手術治療。

陳先生接受了微創脊椎內視鏡椎間盤切除手術，經由一至二公分的傷口，順利移除造成神經壓迫的椎間盤，術後症狀改善，二天即順利出院。

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脊椎保健運動 你做了嗎?

作者: 黃全敬 醫師 (Chuan-Ching Huang, MD)

「整天工作腰痠背痛，這樣下去會不會腰椎退化很快啊？」
「我的下背痛反反覆覆，除了吃藥、休息，還有什麼能做的呢？」
「脊椎手術之後，我要做什麼復健呢?」

下背痛或腰椎退化是大多數人都會碰到的問題，平常時若能做些保養運動，可以分擔腰椎的壓力，延緩退化；腰椎手術之後，適當的復健運動可以加速身體恢復，儘早回到日常生活中，享受充滿活力的健康人生。可謂有病治病，沒病強身啊！

什麼是脊椎保健運動？

保養運動有二個目標，一個是柔軟度，另一個是肌肉力量。伸展運動可以增進柔軟度，讓身體有較大的活動範圍，不易受傷；在肌肉訓練之後進行伸展運動則可以減輕運動之後的痠痛，保持肌肉的彈性。核心肌群的肌力訓練可以增加脊椎的穩定性，減緩下背痛及預防傷害。

整個訓練為期4到6週，可以視個人體能及身體狀態調整運動強度及頻率。一般來說，經過這段時間的訓練，便可逐漸感受到身體改善的效果。之後，作為長期保養，運動的頻率可以調整至每二到三天一次，以維持肌肉力量及背部的活動度。

脊椎保健運動要怎麼進行呢?

在進行訓練前 ，要先做簡單的熱身，5~10分鐘的走路、踩腳踏車、或做健康操，讓手腳活動活動，告訴身體我們要開始訓練囉。熱身完後，從伸展運動開始，然後是肌力訓練，最後再回到伸展運動。

要注意的是，若本身已有下背不適或腰椎疾病的患者，在開始訓練計劃前可以先請醫師評估是否需要調整，以免加重病情。而不論身體狀況如何，在整個訓練的過程中，若有任何疼痛不適，請停止訓練，並請醫師或治療師評估。

好了，那接下來我們開始吧！

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保養腰椎 你應該避免的NG動作

作者: 黃全敬 醫師 (Chuan-Ching Huang, MD)

延伸閱讀

• 脊椎保健運動 你做了嗎？
• 下背痛 我該怎麼辦
• 椎間盤突出症
• 脊椎狹窄症

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脊椎疾病

• 下背痛，我該怎麼辦？ 
• 椎間盤突出症 
• 脊椎狹窄症

預防勝於治療

• 保養腰椎 你應該避免的NG動作
• 脊椎保健運動 你做了嗎？

治療方案

• 微創脊椎手術簡介
• 椎間盤突出症 一定要手術嗎？
• 案例分享(一) 脊椎內視鏡 椎間盤切除手術
• 案例分享(二) 脊椎內視鏡 椎間盤切除 椎孔整形手術

關於黃全敬醫師

學經歷

椎間盤突出症

作者: 黃全敬 醫師 (Chuan-Ching Huang, MD)

「背部拉傷後，怎麼會一路痛到腳呢?」

「我從臀部痛到腳，這應該是坐骨神經痛，不是椎間盤突出症吧?」

「腿痛、腳麻、痠軟無力，這應該是腳的問題，怎麼會是腰椎的問題呢?」

下背痛是很常見的問題，而椎間盤突出症是造成下背痛的原因之一。椎間盤突出症除了會有下背痛外，一路痛到腳的〝坐骨神經痛〞亦是典型症狀之一，如此重要的議題，不可不知，不可不慎啊!

什麼是椎間盤?

人體的脊柱是由一節一節的脊椎骨排列而成，包含7節頸椎、12節胸椎、5節腰椎、薦椎及尾椎。椎間盤是一節一節脊椎骨間的特化組織，柔軟卻又有彈性與韌性，讓脊椎有一定的活動度，同時也負責吸收衝擊。要在穩固跟活動度間取得平衡，有賴椎間盤的特殊構造。

椎間盤是由內部的髓核以及外層的纖維環所組成。髓核含有蛋白多醣，可以保存水分，呈現柔軟的膠體，同時亦富有彈性；因此當人體在活動時，髓核讓脊椎骨間有一定的活動度，同時，也可以吸收傳遞而來的衝擊力。外層的纖維環是由緊密環狀排列的膠原纖維所組成，主要的功能是提供脊椎骨間的穩定度，同時將髓核限制在椎間盤的中央，保持結構的完整性。

(圖片來源: Wikimedia)

椎間盤突出症是如何發生的?

隨著年紀漸長，椎間盤的構造發生變化，內部髓核的含水量降低、膠原纖維的組成改變、組織強度下降與降解；同時，生活中姿勢不良或頻繁出力持續累積組織創傷，最終髓核向外推擠，或甚至破出纖維環，造成神經壓迫。

椎間盤突出症的危險因子

了解椎間盤的結構與椎間盤突出發生的原因後，就比較容易理解哪些人較可能發生椎間盤突出症:

• 男性：尤其介於20~50歲之間。
• 體重較重：增加椎間盤的負擔。
• 搬重物時姿勢不良：搬重物時應保值背部平直，利用腳及臀部的肌肉，減少椎間盤的負擔。
• 粗重工作：累積較多組織傷害。
• 缺少運動：脊椎周圍的肌肉及韌帶缺少力量與彈性，造成椎間盤受力較大。
• 吸菸：造成氧氣供應下降，加速椎間盤的退化。

椎間盤突出症的症狀

當椎間盤突出時，結構的破損與椎間盤髓核物質引起局部發炎反應，造成下背疼痛；另外，突出的椎間盤造成腰椎神經根壓迫，產生坐骨神經痛。一般來說，常見的症狀如下:

• 下背痛
• 坐骨神經痛：從臀部一路往下傳到小腿甚至腳部的疼痛。
• 麻或感覺異常：通常發生在小腿或腳部。
• 腿部無力
• 排便排尿障礙：發生的機率很低。嚴重的神經壓迫會造成排便排尿障礙，須立即就醫處理。

椎間盤突出症的診斷

椎間盤突出症經由問診及詳細的身體檢查，包含直抬腿試驗(straight leg raising test, SLRT)、下肢肌力檢查、以及感覺測試，可獲得臨床診斷。

影像學檢查包括X光檢查，以排除脊椎結構異常或動態不穩定的問題。若症狀持續，尤其是神經壓迫的症狀(坐骨神經痛、腿痛、腳麻、無力)，可能需要接受核磁共振檢查(MRI)，確定椎間盤突出的位置與神經壓迫的程度，評估是否需要進一步處置。

椎間盤突出症的治療

大部分椎間盤突出所造成的症狀在保守治療下會在數週內慢慢改善，而保守治療包括：

• 休息：在頭兩三天內症狀比較嚴重時，可以臥床休息。當比較改善後，可以從事輕度的活動。
• 改變生活習慣：動作放慢，暫時避免彎腰或搬重物。避免久坐，一段時間可以起身稍事走動。
• 藥物：主要是消炎藥、止痛藥、及肌肉鬆弛劑。
• 復健治療：透過熱療使肌肉放鬆；特定復健動作可以強化肌肉力量，增加柔軟度。

若保守治療三個月無效，症狀仍持續，可以考慮接受介入性治療或手術治療：

• 介入性治療：局部類固醇注射或許可暫時改善症狀，但無明顯長期效應，亦無法降低須接受手術的機率。
• 手術治療：主要是神經減壓及椎間盤切除手術。手術方式包括一般椎間盤切除術、內視鏡輔助椎間盤切除術、以及經皮內視鏡椎間盤切除術。手術方式需視身體狀況、病灶位置與嚴重程度綜合考量。

延伸閱讀
微創脊椎手術簡介
案例分享(一) 脊椎內視鏡 椎間盤切除手術

案例分享(二) 脊椎內視鏡 椎間盤切除 椎孔整形手術

參考文獻

1. Kerr D, Zhao W, Lurie JD: What Are Long-term Predictors of Outcomes for Lumbar Disc Herniation? A Randomized and Observational Study. Clin Orthop Relat Res. 2015 Jun;473(6):1920-30.
2. Amin RM, Andrade NS, Neuman B: Lumbar Disc Herniation.Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Dec;10(4):507-516.
3. Kadow T, Sowa G, Vo N, Kang JD: Molecular basis of intervertebral disc degeneration and herniations: what are the important translational questions? Clin Orthop Relat Res. 2015 Jun;473(6):1903-12
4. Bhatia A, Flamer D, Shah PS, Cohen SP: Transforaminal Epidural Steroid Injections for Treating Lumbosacral Radicular Pain from Herniated Intervertebral Discs: A Systematic Review and Meta-Analysis. Anesth Analg. 2016 Mar;122(3):857-70.
5. Jacobs WC et al.: Surgical techniques for sciatica due to herniated disc, a systematic review. Eur Spine J. 2012 Nov;21(11):2232-51.

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微創脊椎手術簡介

作者: 黃全敬 醫師 (Chuan-Ching Huang, MD)

今天秋高氣爽，六十多歲的許先生在公園散步時碰到老友。
「你之前不是腰痠、小腿痛、腳麻，走不遠嗎?怎麼看你現在進步許多」

「喔，我那是腰椎退化造成神經壓迫，接受手術之後就改善囉」許先生答道。

「你脊椎開刀完這麼快就恢復了?」

「對啊，現在的微創手術很進步，傷口小、恢復快，跟以前已經不同囉!」
許先生說完，繼續大步向前走去，留下一臉驚訝的老友。

在傳統的觀念裡，脊椎手術傷口大、失血多，手術後若沒有十天半個月無法出院，而且有很大的機會開完之後會半身癱瘓，無法行走。事實上，隨著醫學與工業技術的發展，在先進醫療設備的幫助下，現在的脊椎手術已經安全許多，而且越來越精準細緻。

〝微創脊椎手術〞，這個詞兒並不陌生，但到底什麼是微創脊椎手術，它又有什麼好處呢? 就讓我們繼續看下去。

微創脊椎手術 定義

回到根本，先給微創脊椎手術一個定義：

〝與傳統手術相比，以對周圍組織傷害較少的方式來達成手術目標，進而降低併發症，並且更快康復。〞

所以說，微創手術的目標與傳統手術一樣，是解除病灶；不同的是，在過程中減少了無辜組織的傷害；也因為破壞的範圍小，所以恢復快。

較常見的微創脊椎手術

依照微創脊椎手術的定義，〝微創〞並不是特定的手術，而是一種概念與準則。讓我們舉幾個例子來看看。

隨著脊椎的退化，會產生下背痛、坐骨神經痛、甚至下肢無力、行走困難 (跛行)等症狀。此時，若有神經壓迫合併脊椎結構不穩定的狀況，脊椎融合手術是治療的選項之一，而手術的目標是解除神經壓迫、改善脊椎的排列與穩定度。

傳統上，手術時會將整個背部的肌肉從脊椎骨上剝除，而後將壓迫神經的骨性結構與增生的組織移除，調整脊椎排列後，置入椎體間支架與鋼釘。微創脊椎融合手術一樣會將造成神經壓迫的組織移除，置入支架與鋼釘穩定結構，但不同的是，微創手術利用X光機定位、運用特殊的器械撐開背部肌肉直達病灶，減少背部肌肉的破壞，因此保留了肌肉的功能，失血少，恢復快，術後背部肌肉脂肪化、慢性背痛的機會較低。

(圖片來源)

好發於較年輕族群的椎間盤突出症，一樣可以用微創手術處理。最新的脊椎內視鏡手術，經由一到二公分的傷口，以內視鏡直接深入病灶，移除壓迫神經的椎間盤物質。與傳統手術相比，因幾乎沒有多餘的組織破壞，恢復快、住院天數短，很快便可以回到正常生活。

我可以接受微創手術嗎?

微創手術有很多的優點，但也有一些限制，比如結構異常較嚴重或病灶節段較多者，在手術的選擇上需要多方考慮。每個人的狀況都是獨特的，唯有經過完整評估與充分討論，才能訂定最適合的手術計畫，享受好的醫療成果。


參考文獻

1. Zhu HF, Wang GL, Zhou ZJ, Fan SW: Prospective Study of Long-term Effect between Multifidus Muscle Bundle and Conventional Open Approach in One-level Posterior Lumbar Interbody Fusion. Orthop Surg. 2018 Nov;10(4):296-305.
2. Rodríguez-Vela J, Lobo-Escolar A, Joven E, Muñoz-Marín J, Herrera A, Velilla J: Clinical outcomes of minimally invasive versus open approach for one-level transforaminal lumbar interbody fusion at the 3- to 4-year follow-up. Eur Spine J. 2013 Dec;22(12):2857-63.
3. McAfee PC, Phillips FM, Andersson G, et al: Minimally invasive spine surgery. Spine. 2010; 35 Suppl 26:S271–S273
4. Ahn Y: Endoscopic spine discectomy: indications and outcomes. Int Orthop. 2019 Apr;43(4):909-916.
5. Rasouli MR, Rahimi-Movaghar V, Shokraneh F, Moradi-Lakeh M, Chou R: Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 4;(9):CD010328.

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